Inschrijven/Afspraak maken

Voor het maken van een afspraak bij onze Praktijk voor Fysiotherapie, Ergotherapie en Diëtetiek, kunt u onderstaand formulier invullen. Vervolgens wordt telefonisch contact met u opgenomen om samen met u een afspraak in te plannen.

Indien u een voorkeur heeft voor een bepaalde dag, tijdstip, locatie of behandeloptie (in de praktijk, aan huis of online consult) , dan verzoeken we u dit in te vullen onder het kopje opmerkingen.

U kan ons ook bellen, bij voorkeur tussen 8.30 en 12.30 uur: 0345-641535.

Naam*
E-mail adres*
Geslacht
- Man
- Vrouw
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
Zorgverzekeraar*
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
Verwijzing?
- Ja
- Nee
Naam verwijzer (indien van toepassing)
Omschrijving van klacht
CAPTCHA
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.