Inschrijven/Afspraak maken – Praktijk de Wiel – Ons secretariaat is van maandag t/m vrijdag telefonisch bereikbaar van 08:45 tot 12:30 uur.

Inschrijven/Afspraak maken

Inschrijven/Afspraak maken

Voor het maken van een afspraak bij onze Praktijk voor Fysiotherapie, Ergotherapie en Diëtetiek, kunt u onderstaand formulier invullen. Vervolgens wordt telefonisch contact met u opgenomen om samen met u een afspraak in te plannen.

Indien u een voorkeur heeft voor een bepaalde dag, tijdstip, locatie of behandeloptie (in de praktijk, aan huis of online consult) , dan verzoeken we u dit in te vullen onder het kopje opmerkingen.

U kan ons ook bellen, bij voorkeur tussen 8.30 en 12.30 uur: 0345-641535.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord